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大地财险:理赔应先扣除社保支付用度,法院:无依据
时间:2022-04-02 01:30 点击次数:
本文摘要:鲁网11月7日讯(记者 徐坤)医疗商业保险出险理赔时,是否需要扣除社保部门支付的用度呢?近期审结的东营张女士与中国大地产业保险股份有限公司山东分公司(下称大地财险山东分公司)的保险理赔纠纷,给出了一个清晰的谜底。 2017年4月15日,张女生在大地财险山东分公司投保《天地关爱百万医疗》保险一份,保险约定恶性肿瘤医疗保险金额为1000000元,保险期间自2017年4月16日零时起至2018年4月15日二十四时止,被保险人为张女士。

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鲁网11月7日讯(记者 徐坤)医疗商业保险出险理赔时,是否需要扣除社保部门支付的用度呢?近期审结的东营张女士与中国大地产业保险股份有限公司山东分公司(下称大地财险山东分公司)的保险理赔纠纷,给出了一个清晰的谜底。  2017年4月15日,张女生在大地财险山东分公司投保《天地关爱百万医疗》保险一份,保险约定恶性肿瘤医疗保险金额为1000000元,保险期间自2017年4月16日零时起至2018年4月15日二十四时止,被保险人为张女士。

保险单特别约定载明“本保单免赔额1万元,一般医疗保险责任和恶性肿瘤医疗保险责任共用免赔额,给付比例100%”。  2018年1月17日,张女士因病入院治疗,被诊断为“甲状腺乳头状癌”,看病共支出医疗费53000元。

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张女士凭据其时购置的《天地关爱百万医疗》保险,找到了大地财险山东分公司举行理赔,对方以种种理由推诿。无奈之下,张女士将大地财险山东分公司告上法庭,要求大地财险山东分公司理赔张女士医疗用度43000元(扣除1万元的免赔额)。  大地财险山东分公司则称,张女士诉讼请求数额过高,应当优先扣除社保部门支付的用度。

原告的病情以及治疗机构与保险条款约定不符,保险公司不予赔偿,诉讼费不予负担。  法院审理认为,原、被告双方形成保险条约关系,该条约关系系双方真实意思表现,未违反国家执法法例强制性划定,双方均应根据约定行使权利并推行义务。被告虽认为原告诉请的数额过高,应剔除非医保用药,但医疗机构针对患者病情制定治疗方案,选择治疗用药,患者无权对医疗机构是否使用非医保用药举行选择,且被告也未提供证据来证实其主张,因此被告要求剔除非医保用药无事实和执法依据,对被告的该主张不予采取。

被告关于优先扣除社保部门支付的用度的主张,没有条约及执法依据,本院不予采取。  最后,法院依照《中华人民共和国条约法》第六十条、一百零九条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之划定,判被告大地财险山东分公司赔偿原告张女士保险理赔金43000元。

  大地财险山东分公司为何要将商业保险理赔与社保报销用度挂钩呢,有何依据?记者向大地财险山东分公司理赔部相识情况,事情人员表现:“由于我们理赔案件比力多,需要查一下相关资料,相识一下案情后给你回复”。  停止记者发稿时,并没有收到大地财险山东分公司事情人员的回复。


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